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灵川县苏孛电站“3·15”事故教训
    2012年3月15日,灵川县苏孛电站在将发电设备水轮机涡壳由厂门口3米处搬运至厂房内的过程中,发生水轮机涡壳侧翻倒地,造成电站站长苏锡坚死亡的生产安全事故。电站的合作建设具有特殊性,事故发生的原因具有基层水利单位安全生产管理缺陷普遍性,深入分析事故原因,有利于促进对基层水利单位的安全管理工作和防范安全生产事故的发生。

  

  一、苏孛电站基本情况

 

  苏孛电站位于灵川县九屋乡境内,建于1980年,是一座高水头、小流量的引水式小型电站,电站1#机组装机200KW,2#机组装机500KW,总装机容量为700KW,原为灵川县水电开发公司直属单位。2007年8月,灵川县水电开发公司为解决职工养老保险问题,向广西天湖水利电力有限公司(以下简称天湖公司)借资,天湖公司投入35万元,灵川县水电开发公司以苏孛电站70%的股权转让给天湖公司,注册成立灵川苏孛水电开发有限责任公司。电站现有职工6人,均由灵川县水电开发公司直接负责管理和调配,天湖公司只委派2名同志对苏孛等5座电站进行相关工作的协调与沟通,不参与合作项目的日常生产管理。由于苏孛电站厂房陈旧、设备老化,2011年列为技改项目,已完成引水管道的安装及1台机组机坑的开挖,2台机组设备由玉林水电设备厂制造,已有1台机组运到了工地,电站技改施工过程的管理工作全部由灵川县水电开发公司负责。


  二、事故发生经过和应急处置情况

 

  2012年3月15日11时40分,苏孛电站施工现场,因为下雨,站长苏锡坚出于爱护新到的机电设备,防止机电设备淋雨生锈和被盗,在没有得到公司领导指示的情况下,组织职工卢新旺、卢新德和苏孛村民工苏旺福、苏旺富、苏顺发共6人,将厂房门前约3米处的机电设备水轮机涡壳移至厂房内(水轮机涡壳外型为不规则状,长2.13 米,宽(厚)0.5米,高2.12 米,重量约2吨)。厂房大门宽 1.86 米,高 2.19 米,涡壳不能侧放倒后搬运通过厂房大门。由于没有航吊,只能采用手动葫芦立起涡壳和下垫滚筒的方式搬运,在搬运过程中4人负责推拉,卢新旺在涡壳左侧下方垫滚筒,苏锡坚在涡壳右侧下方垫滚筒,当搬运到厂房内右侧距大门2.17米处移放滚筒时,涡壳突然向右侧倾倒在地,涡壳碰倒了苏锡坚并将他压在涡壳下面,其他人员见状立即用工具撬起涡壳将苏锡坚抢救出来,并及时拨打120施救电话,同时向公司领导和当地政府报告事故情况,医护人员和公司领导先后赶到事故现场展开施救工作,但因苏锡坚伤势过重,经抢救无效死亡。灵川县水利局领导高度重视,落实专人进行事故善后处理工作,召开了死者家属安抚工作会议,向上级主管部门汇报了事故情况。


  三、事故原因和性质

 

  经调查认定,导致事故发生的原因是:苏孛电站站长苏锡坚在没有得到公司领导指示的情况下,为保护机电设备水轮机涡壳,防止设备淋雨生锈及防盗,自作主张,指挥另外2位电站职工和3位苏孛村民工将机电设备水轮机涡壳搬运至厂房内,由于涡壳竖立后重心较高,接地一面为圆弧顶面呈直线状并且不是一个完整的平面,容易向两侧倾到,下垫的滚筒滚动涡壳,经过一段距离的滚动后,滚筒滑离涡壳进水口处面,涡壳失去平衡侧翻倒地而导致人员死亡的生产安全事故。

  电站站长苏锡坚在没有制定切实有效的安全防范措施情况下组织指挥搬运水轮机涡壳,工作前没有对搬运人员进行安全交底,安全生产意识淡薄,对搬运过程发生的危险性估计不足,没有采取有效安全防范措施,疏忽大意,思想麻痹而导致发生人员死亡事故。


  四、事故死亡人员情况和直接经济损失

 

  事故死亡人员,苏锡坚,男,1962年10月生,灵川县苏孛电站站长,苏孛电站项目安全小组、灵川县水电开发公司安全生产领导小组成员。

  灵川县水电开发公司已购买了死者的意外伤害保险,事故发生后,保险公司已按照保险公司的赔偿标准全额赔付给死者家属。事故直接经济损失如下:

  (一)灵川县水电开发公司根据工伤事故死亡职工一次性赔偿标准,即按照全国2011年城镇居民人均可支配收入的20倍计算,发给苏锡坚家属43.62万元赔偿金。

  (二)公司给予死者家属精神补偿费5万元。

  (三)发放一次性丧葬补助金:死者生前6个月平均工资。


  五、事故防范和整改措施

 

  这起生产安全人员死亡事故,造成了苏锡坚家庭的悲伤,影响了电站工程技改的计划进度,给公司造成了严重的经济损失。为深刻吸取事故教训,防止类似事故再次发生,灵川县水电开发公司切实加强公司水电项目的建设安全和运行管理,采取积极的整改措施:

  一是切实加强公司水电项目的安全管理。公司及时召开了各水电站安全工作会议、成立水电安全检查小组,立即对公司所辖的水电站开展一次全面的安全检查。

  二是积极配合县安监部门,上级水行政主管部门的调查。

  三是将苏孛电站事故情况及时向公司有关企业进行通报,吸取事故教训,督促公司有关企业举一反三,认真排查存在的安全隐患,严格落实企业安全生产主体责任,加强职工安全生产教育,提高公司职工的安全生产意识。

  四是对苏孛电站事故相关责任人进行处罚。


  六、安全生产工作存在的问题和整改措施

 

  (一)灵川县水电开发公司安全生产工作存在的问题

 

  1、灵川县水电开发公司的主要负责人、分管安全生产工作的领导和安全生产管理人员所提供的安全生产资格证及有关培训证明早已过期,没有提供自治区安全生产监督管理部门颁发的安全生产人员上岗证,违反了《中华人民共和国安全生产法》和国发【2010】23号文件的有关规定,属无证上岗。

  2、灵川县水电开发公司没有提供公司职工安全生产教育的记录,参与苏孛电站水轮机涡壳搬运的职工及村民工均没有经过安全生产培训就上岗搬运。

  3、从灵川县水利工程安全检查的6份检查表可以看出,电站职工常有违规行为,反映出电站职工安全生产观念不强,安全生产意识淡薄的问题。

  4、事故发生后,苏孛电站合作方天湖公司领导在要求当地立即按事故程序上报的同时,忽略了应向厅相关部门直接报告的问题,说明公司领导和有关工作人员的安全生产管理、法律法规意识淡薄,违反了《安全生产事故报告和调查处理条例》的有关规定。

 

  (二)整改措施

 

  1、灵川县水电开发公司的主要负责人、分管安全生产工作的领导和安全生产管理人员尽快参加安全资格培训考试,获取自治区安全监督管理部门核发的安全生产上岗资格证。

  2、全面开展对公司员工安全生产教育培训,完成上岗前培训制度和职工培训档案记录工作,定期开展安全教育培训,提高职工安全生产意识。制定完善电力安全生产有关规章制度,严格执行电力生产“两票三制”制度,杜绝安全事故发生。

  3、全面开展公司所有技改电站的安全隐患排查,完善事故隐患排查整治制度,建立安全隐患档案,切实清除事故隐患,在事故隐患未排除,安全措施未落实,不得进行技改施工,防止生产安全事故的再次发生。

  4、据了解,苏孛电站建设是天湖公司与地方合作项目之一,天湖公司和地方的合作项目不少,占的股份有多有少,天湖公司只负责项目股份投资,不参与项目的具体建设和运行管理,此类项目,应尽快明确合作双方的权力、责任和义务,加强合作项目的安全生产管理工作,发生安全生产事故应该严格按照法律法规的规定,及时向厅相关部门和有关领导报告。(作者:广西水利厅安全监督处 彭卓南)


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